Det revolutionära banbrytande steget i den perkutana botande behandlingen av förmaksflimmer (AF) togs av Haissaguerre 1994. Den viktigaste punkten i uppkomsten av detta behandlingsinitiativ härrör från det faktum att ett fysiopatologiskt drag hos AF är välkänt. Som bekant måste myokardvävnad ha en kritisk massa för att flimmera. AF uppstår inte om det inte finns någon kliniskt kritisk myokardvävnad där flimmer kan uppstå och fortsätta. Baserat på denna information delade Haissaguerre och hans kollegor upp det högra förmaket i små fack där AF inte kunde fortsätta genom att dra en linje mellan den nedre och övre hålvenen i höger förmak och skapa några linjer vinkelräta mot denna linje. Denna teknik bestod av en version av de kirurgiska Maze-operationerna som har utförts i åratal, utförda med en kateter i höger förmak. Det var dock viktigt eftersom det var det första tecknet på att denna typ av ingrepp började utföras perkutant. Framgångsgraden för ablationsprocedurer utförda med linjär ablation i höger förmak vid behandling av AF förblev cirka 10 % även i utvalda fall. Under senare år vände uppmärksamheten mot det vänstra förmaket eftersom man förstod att den stora rollen i bildandet och underhållet av AF spelades av det vänstra förmaket. I slutet av nittiotalet upptäckte samma team att lungvener spelar en mycket viktig roll i bildandet av AF och vände sig till behandling av AF genom ablation av fokala foci i lungvenerna. Även om den fokala ablationsmetoden av lungvenerna gav mycket mer framgångsrika resultat än den linjära ablationen av höger förmak, krävde tekniken revision på grund av den höga risken för lungvenstenos. Nästa del av berättelsen fortsätter med svindlande utveckling av nya tekniker, nya enheter, ökande framgång och tillämpning av proceduren på fler patienter.
Â
Vi startade AF-ablationsprocedurer i 2005. Den mest populära tekniken vid den tiden (och det är fortfarande den mest använda tekniken med vissa revisioner) var att skapa cirkulära ablationslinjer runt lungvenerna åtföljda av tredimensionella bild- och navigationssystem. Pappone och hans kollegor rapporterade sina erfarenheter om tusentals patienter med denna cirkulära ablationsmetod, som de publicerade i mitten av 2000-talet. Special i dessa serier Framgångsfrekvenser som nådde 70-80 % rapporterades, särskilt hos patienter med paroxysmal AF. Vår ansökan baserades på metoden enligt Pappone et al. Först och främst var patienter med en vänster förmaksdiameter företrädesvis under 4,5 cm, som inte var i hög ålder (< 65 år) och som hade paroxysmal AF kandidater för proceduren. Frånvaron av signifikant åtföljande strukturell hjärtsjukdom var också bland de erforderliga tillstånden. Dessa patienter, som inte svarade på läkemedelsbehandlingsprövningar och informerades om proceduren, inkluderades i AF-ablationsprogrammet. Hos patienter för vilka proceduren var planerad användes datortomografi med flera skivor för att avbilda det vänstra förmaket och lungvenerna som öppnar sig mot det vänstra förmaket. Transesofageal ekokardiografi visade att det inte fanns någon tromb i vänster förmak. På ingreppsdagen sövdes patienterna djupt med midozolam och, om nödvändigt, propofol. Femoralvenpunkteringar utfördes och en diagnostisk elektrofysiologisk kateter placerades först i sinus coronary. I vårt anatomiska förfarande visade denna kateter oss den nedre kanten av interatrial septum. Fläskatetern, som fördes fram till aortaroten via femoral artärpunktion, gjorde att vi kunde markera aortapositionen. En inter-atriell septumpunktion utfördes med en standardteknik och antikoagulering utfördes med högdos ofraktionerat heparin efter placering av en SL0 eller SL1 lång mantel i vänster förmak. För att bestämma platsen för matstrupen och markera den på 3D-bildskärmen skickades en bipolär temporär stimuleringskateter nasalt till magsäcken och drogs tillbaka. Tiden från patientens ankomst till laboratoriet tills ovanstående procedurer avslutades var cirka 1,5 timme. Sedan erhölls tredimensionella virtuella bilder av vänster förmak (med Ensite NavX-systemet) med hjälp av valfri ablationskateter. Samtidigt fördes lungvenerna in med en ablationskateter och förhållandet mellan lungvenerna och det vänstra förmaket markerades på den virtuella skärmen. De virtuella bildernas noggrannhet testades genom att jämföra de virtuella bilderna med de verkliga bilderna som erhölls med multi-slice tomografi. Sedan skapades 2 breda, cirkulära ablationslinjer, först runt de två vänstra lungvenerna, sedan runt de två högra lungvenerna, bort från munnen på lungvenerna. Under tiden, använd en 4 mm eller 8 mm traditionell ablationskateter eller en irrigerad ablationskateter. eter användes. Sedan kombinerades båda cirkulära ablationslinjerna med en linjär ablationslinje vid atriumtaket. Hos majoriteten av patienterna skapades ytterligare en linjär ablationslinje mellan mitralisnäset och den vänstra cirkulära ablationslinjen. Men på senare år har det blivit tydligt att denna teknik, som är ett rent anatomiskt tillvägagångssätt, behöver modifieras ytterligare. Förfarandet bygger nämligen på principen att isolera lungvenerna från förmaksvävnaden. Efter processen kontrolleras det dock inte om denna isolering är komplett. Att bekräfta att lungvenerna kopplas bort från atrierna genom att placera en spiralkateter i lungvensöppningarna efter ingreppet parallellt med flödet i världen har blivit en del av AF-ablationen. På så sätt ökar ingreppets framgång och det är möjligt att se resultatet av ingreppet omedelbart.
Â
Ablation med förmaksflimmer är en svår, tidskrävande och besvärlig process för patienten och teamet som utför proceduren. Därför måste patienter väljas ut väl och informeras om framgång och komplikationer. Vid val av patienter bör man inte glömma att de bästa resultaten kommer att erhållas från paroxysmala AF-fall som fortfarande är resistenta mot mediciner. Procedurframgången är låg vid ihållande och särskilt permanent AF. Dessutom är AF-ablationstekniken som beskrivs ovan inte tillräcklig för dessa patienter. Ytterligare ablationslinjer i vänster och höger förmak, eller till och med ablation riktad mot komplexa fraktionerade elektrogram, måste läggas till tekniken. Å andra sidan var AF-ablation inte en procedur utan komplikationer. Även i de bästa centra i världen rapporteras en större komplikationsfrekvens på cirka 5 %. Även om frekvensen av pulmonell venstenos och atrio-esofageal fistel som är specifik för förmaksflimmerablation minskar när de tillämpade teknikerna förfinas, fortsätter komplikationer som hjärttamponad, vänster förmaksfladder och tromboemboliska komplikationer att vara allvarliga ingreppsrisker.
Â
Syftet med förmaksflimmerablation är att eliminera AF-attacker utan behov av mediciner. Även om detta mål inte uppnås, är åtminstone att minska frekvensen och svårighetsgraden av attacker med mediciner en viktig prestation. Men för att fullständigt utvärdera svaret på AF-ablation är det nödvändigt att vänta 2-3 dagar efter proceduren och fatta ett beslut. Efter denna blindperiod avgörs om patienten kommer att ha nytta av AF-ablation. Det är bättre att ge. Syftet med AF-ablation är att eliminera alla symtomatiska och asymtomatiska AF-attacker. I praktiken ger försvinnandet av symtomatiska AF-attacker oss ofta lindring som ett kliniskt svar. Men i ett sådant fall bör man inte glömma att patienten fortfarande behöver ta orala antikoagulantia enligt tromboembolisk riskpoäng (CHADS2-poäng).
Â
Läs: 0
