Laparoskopisk blindtarmsinflammation för perforerad blindtarmsinflammation hos barn: Är intraperitoneal dränering nödvändig?
Laparoskopisk appendektomi för perforerad blindtarmsinflammation hos barn: Är intraperitoneal dränering nödvändig?
Mithat Günaydın, Dilek Demirel, Ferit Bernay, Ender Arıtürk, Ünal Bıçakcı, Burak Tander
ABSTRAKT
Mål : I denna studie är vårt mål att utvärdera nödvändigheten av intraperitoneal dränering vid perforerad blindtarmsinflammation.
Metoder: 510 pediatriska patienter [246 laparoskopiska (LA) och 264 öppen (OA)] genomgick blindtarmsinflammation mellan 2007 och 2014. 275 av dem var perforerad blindtarmsinflammation (106 LA, 169 OA). Patienterna utvärderades retrospektivt med avseende på ålder, kön, symtom, sjukhusvistelse (LOHS), antibiotikabehandling, postoperativ nasogastrisk sondplacering och intraperitoneal dränering, uppföljningsperiod, intraoperativa och postoperativa komplikationer.
Resultat: Statistiskt signifikanta skillnader observerades mellan laparoskopisk perforerad blindtarmsinflammation (71 män, 35 kvinnor; median 9,5 år) och öppen perforerad blindtarmsinflammation (108 män, 61 kvinnor; median 9 år) när det gäller placering av nasogastrisk rör (102/106 vs. 169/169) (p=0,021), längd på sjukhusvistelse (1,67± 0,11 dagar vs. 2,34± 0,09 dagar) (p<0,001), intraperitoneal dränage (32/106 vs. 138/169) ), (p<0,001), varaktighet för intraperitoneal dränering (1,66±0,28 vs. 4,21±0,2 dagar) respektive LOHS (5,82±0,3 vs. 4,23±0,6 dagar) (p <0,001). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gäller utveckling av intraabdominal abscess (10/106 vs. 9/169), (p=0,144), infektion på operationsstället (2/106 vs. 8/169), ( p=0,187) och utveckling av adhesiv tarmobstruktion (1/106 vs. 9/169) (p=0,053).
Slutsats: Laparoskopisk åtkomst minskar behovet av dränering och förkortar varaktigheten av nasogastrisk sond och längden på sjukhusvistelsen. J Clin Exp Invest 2015; 6 (3): 224-227
Nyckelord: Laparoskopisk blindtarmsoperation, perforerad blindtarmsinflammation, intraperitoneal dränering
SAMMANFATTNING
Syfte: Vårt syfte med denna studie är att utvärdera nödvändigheten av intraperitoneal dränering vid perforerad blindtarmsinflammation.
Metoder: 510 pediatriska patienter undersöktes mellan 2007 och 2014. 246 laparoskopiska (LA) och 264 öppna (OA) appendektomier utfördes, varav 275 var perforerad blindtarmsinflammation (106 LA, 169 OA). Patienter, ålder, kön, symtom, sjukhusvistelse, antibiotika, postoperativ nasogastrisk sond och intraperitonealt dränering, uppföljningsperiod , intraoperativt och postoperativt Det utvärderades retrospektivt med avseende på komplikationer.
Fynd: Statistiskt, laparoskopisk perforerad blindtarmsoperation (71 pojkar, 35 flickor och medianåldern 9,5) och öppen perforerad blindtarmsoperation ( 108 pojkar, 61 kvinnor och medianåldern 9) bland de utförda var nasogastrisk sond (N/N) insättning (102/106 och 169/169), (p=0,021), N/G vistelsetid (1,67± 0,11 och 2,34) ± 0,09 dagar), (p<0,001), närvaro av intraperitoneal dränering (32/106 och 138/169), (p<0,001) varaktighet av intraperitoneal dränering (1,66± 0,28 och 4,21± 0,2 dagar) (p<0,001) och sjukhusvistelsens varaktighet (5,82± 0,3 och 4,23± 0,6 dagar), (p<0,001), signifikanta skillnader observerades (p <0,05) Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad vad gäller (10/106 och 9/169) ( p=0,144), infektion på operationsstället (2/106 och 8/169) (p=0,187) och adhesiv tarmobstruktion (1/106 och 9/169). (p=0,053).
Slutsats: Laparoskopisk intervention minskar behovet av dränering, N/G-slang och förkortar sjukhusvistelsen.
INTRODUKTION
Blindtarmsinflammation är en av de vanligaste orsakerna till buksmärtor och är det vanligaste tillståndet som kräver emergent bukkirurgi hos barn [1]. Med framstegen inom laparoskopisk kirurgi har laparoskopisk blindtarmsoperation blivit det kirurgiska valet vid behandling av akut blindtarmsinflammation under de senaste tjugo åren [2]. För närvarande kan appendektomi utföras laparoskopiskt även i fall av perforerad blindtarmsinflammation. Men det bästa sättet att hantera när det gäller att utföra ett öppet eller laparoskopiskt tillvägagångssätt är fortfarande kontroversiellt. Medan vissa författare rapporterar kortare sjukhusvistelse och lägre infektions- och komplikationsfrekvens på operationsstället vid perforerad blindtarmsinflammation med laparoskopisk appendektomi, rapporterar andra ingen signifikant skillnad mellan laparoskopisk och öppen metod [3,4]. Huruvida perforerad blindtarmsinflammation kräver peritonealt dränage är också kontroversiellt [5,6].
I denna studie utvärderades patienter med perforerad blindtarmsinflammation som genomgick laparoskopisk blindtarmsinflammation retrospektivt och jämfördes med öppen kirurgi. Nödvändigheten av intraperitoneal dränering ålder utvärderas också.
METODER
Av de 510 patienter (246 laparoskopiska appendektomier (LA) och 264 öppna appendektomier (OA)) som genomgick blindtarmsoperationer mellan 2007 och 2014 ingår 275 patienter med perforerad blindtarmsinflammation (106 LA, 169 OA) i studien. Patienterna utvärderas retrospektivt vad gäller ålder, kön, symtom, sjukhusvistelse (LOHS), antibiotikabehandling, varaktighet av postoperativ nasogastrisk (NG) slangdränage och intraperitoneal dränage (ID), uppföljningsperiod och postoperativa komplikationer. Data extraheras från patienternas diagram retrospektivt och statistisk analys utförs med hjälp av SPSS statistisk programvara (15.0). Ett p <0,05-värde anses vara statistiskt signifikant.
RESULTAT
Åldern på patienterna med laparoskopisk blindtarmsoperation (LA) varierade från 3 till 17 år (median 9,5 år). Av dessa patienter var 71 (67 %) män och 35 (33 %) kvinnor. I gruppen med öppen blindtarmsoperation (OA) varierade åldern på patienterna från 2 till 17 år (median 9 år). Bland dessa var 108 (64 %) män och 61 (36 %) kvinnor. Det fanns ingen sta225
istiskt signifikant skillnad mellan LA- och OA-grupper när det gäller ålder och könsfördelning.
Buksmärtor var det vanligaste symtomet vid inläggningen. Alla patienter fick intravenös bredspektrumantibiotika. En nasogastrisk sond placerades peroperativt hos alla patienter utom 4 patienter i LA-gruppen. Statistiskt signifikant skillnad observerades mellan två grupper när det gäller placering av NG-rör (p = 0,021). Den genomsnittliga varaktigheten av NG-röret var 1,67 ± 0,11 dagar i LA-gruppen och 2,34 ± 0,09 dagar i OA-gruppen. Skillnaden var statistiskt signifikant mellan två grupper (p<0,001). ID utfördes hos 32 (30 %) patienter i LA-gruppen och i 138 patienter (82 %) i OA-gruppen. Skillnaden var statistiskt signifikant (p<0,001). Den genomsnittliga dräneringstiden var 1,66 ± 0,28 och 4,21 ± 0,2 dagar i LA- respektive OA-grupper. Ingen dränering utfördes i de laparoskopiska fallen under de senaste två åren. Skillnaden mellan två grupper när det gäller dräneringstid är statistiskt signifikant (p <0,001).
Den genomsnittliga LOHS i LA- och OA-grupper var 5,82 ± 0,3 respektive 4,23 ± 0,6 dagar, med en signifikant skillnad ( p<0,001). Abdominal ultraljud gjordes på patienter med postoperativ feber och visade abdominal abscess hos 10 (9 %) patienter i LA-gruppen och 9 (5,3 %) pa patienter i OA-gruppen. Ingen statistiskt signifikant skillnad observerades mellan två grupper när det gäller utveckling av intraabdominal abscess (p = 0,144).
Bland patienterna med intraperitoneal abscess krävde en patient i LA-gruppen perkutan dränering av ultraljudsvägledning och andra har löst sig med enbart antibiotika. Bland patienterna med intraabdominal abscessutveckling hade 5 patienter i laparoskopigruppen och alla patienter i OA-gruppen redan dräneringsrör placerade. I LA-gruppen utvecklade 2 patienter (1,8%) infektion på operationsstället (en i dräneringsinföringsstället, den andra på trokarinföringsstället). Åtta (4,7 %) patienter i OA-gruppen utvecklade infektion på operationsstället. Ingen statistiskt signifikant skillnad observerades mellan grupperna när det gäller infektion på operationsstället (p = 0,187). En patient i laparoskopigruppen konverteras till öppen kirurgi på grund av tekniska skäl. Omvandlingsfrekvensen var mindre än 1 %. En patient genomgick laparotomi på grund av postoperativ adhesiv tarmobstruktion. Intraperitoneal dränering har utförts hos denna patient under det initiala ingreppet.
Återoperationsfrekvensen var mindre än 1 % i gruppen med laparoskopisk appendektomi. I den öppna ap226
pendektomigruppen har nio patienter återinlagts på grund av postoperativ adhesiv tarmobstruktion och 8 (4,7%) patienter behövde omopereras. Ingen statistiskt signifikant skillnad observerades mellan de två grupperna vad gäller utveckling av adhesiv tarmobstruktion (p = 0,053). Ingen komplikation observerades under långtidsuppföljningen i gruppen för laparoskopisk kirurgi.
DISKUSSION
För närvarande har minimalinvasiv kirurgi blivit allmänt accepterad inom pediatrisk kirurgi. ... Laparoskopisk blindtarmsoperation ger mindre postoperativ smärta, kortare LOHS, bättre kosmetika och lägre frekvens av komplikationer och infektioner på operationsstället vid behandling av akut blindtarmsinflammation [7]. Perforerad blindtarmsinflammation i barndomen uppstår mestadels på grund av förseningar vid sjukhusinläggning och felaktig hantering av buksmärtor. Öppen kirurgi är ett väl accepterat förfarande för behandling av blindtarmsinflammation [8]. Men med kirurgernas ökade erfarenhet av minimalt invasiva tekniker kan appendektomi utföras laparoskopiskt även i fall av perforerad blindtarmsinflammation [9]. I vår serie är konverteringsfrekvensen för laparoskopisk appendektomi mindre än 1 %. Operation avslutas laparoskopiskt i alla th e andra. Även om vissa författare har betraktat laparoskopi som en relativ kontraindikation för perforerad blindtarmsinflammation, finns det flera rapporter som indikerar överlägsenheten av laparoskopisk blindtarmsinflammation vid perforerad blindtarmsinflammation [10,11].
Som vid öppen kirurgi finns det ingen åldersgräns i laparoskopi hos pediatriska patienter. I vår studie är medelåldern på patienterna jämförbar mellan grupperna. Signifikant skillnad observeras mellan två grupper när det gäller placering och varaktighet av dränering av NG-rör. Detta kan betraktas som en av fördelarna med laparoskopiskt tillvägagångssätt under den postoperativa perioden.
Infektion på operationsstället och intraabdominal abscess är de vanligaste komplikationerna hos patienter med perforerad blindtarmsinflammation [10]. Jämfört med öppen kirurgi var infektionsfrekvensen på operationsstället i fall av perforerad blindtarmsinflammation lägre vid laparoskopisk kirurgi [11]. Eftersom öppen kirurgisk teknik kräver ett större snitt, är sårinfektion mer sannolikt vid perforerad blindtarmsinflammation. I vår serie är sårinfektionsfrekvensen 1,8 % i laparoskopisk grupp medan den är 4,7 % i den öppna kirurgigruppen. Denna skillnad är dock inte statistiskt signifikant. Detta kan tillskrivas den relativt lilla studiegruppen.
Många kirurger föredrar intraperitoneal dränering för att förhindra utvecklingen av postoperativ intraabdominal abscess. Vid öppen kirurgi kan inte hela den intraperitoneala kaviteten bedömas tillräckligt och bukutrymmet kan inte tvättas tillräckligt och kirurgen känner sig obekväm att inte placera en dräneringsslang. Å andra sidan möjliggör laparoskopi utvärdering av hela den intraperitoneala kaviteten och rengöring av bukutrymmet, därför skulle den postoperativa peritoneala dräneringen vara onödig [12].
I våra fall placeras ID i 30 % av patienterna i laparoskopigruppen och hos 82 % av patienterna i den öppna gruppen. Statistiskt signifikanta skillnader finns mellan två grupper vad gäller dräneringsbehov. Dräneringens varaktighet var signifikant kortare i den laparoskopiska gruppen. Under de sista två åren av vår sjuåriga studieperiod utförs ingen dränering hos någon av de patienter som fått laparoskopisk blindtarmsinflammation för perforerad blindtarmsinflammation (n=26). Bland dessa patienter påträffas intraabdominal abscess endast hos en patient. Ökad erfarenhet och bra resultat av tidigare patienter utan dränering ledde till att vi inte placerade drän vid fall av perforerad blindtarmsinflammation under de senaste två åren.
Läs: 0
