Lungcancerterapi
Förkortningar: 5-fluorouracil, (5-FU); datoriserad axiell tomografi,
(CAT); endobronkial intratumoral kemoterapi, (EITC); endoskopiskt
ultraljudsbronkoskop, (EBUS); intratumoral (IT); Sentinellymf
knutor, (SLN)
ABSTRAKT
Bronkiom i stadium III A&B förekommer i en heterogen grupp av
patienter. På grund av osäker prognos är den korrekta terapeutiska strategin
för dessa patienter ett kontroversiellt ämne för onkologer.
Denna patientgrupp omfattar de med lokalt avancerad sjukdom
och uppvisar ofta luftvägsobstruktion som kan vara livshotande
. Kliniska studier har visat att omedelbar lindring av
obstruktion genom interventionella bronkoskopiska procedurer, före
behandling med strålbehandling eller intravenös kemoterapi, kan förbättra
patientens livskvalitet och överlevnad Avlägsnandet av en obstruktiv tumör
massa i de stora luftvägarna har vanligtvis uppnåtts genom ablation
tekniker som laserfotoresektion, elektrokauteri eller kryoterapi.
Andra interventionella bronkoskopiska modaliteter som brachyterapi eller
fotodynamisk terapi har vanligtvis inte övervägts som ett förstahandsval
för behandling på grund av det långsammare svaret när luftvägarna öppnas hos
patienter med livshotande hinder.
Under de senaste 10-15 åren har den direkta bronkoskopiska injektionen av
cytotoxiska läkemedel i tumörmassan, d.v.s. "endobraonkial intratumoral
kemoterapi (EITC)", har visat sig vara ett effektivt nytt endobronkialt
behandlingsparadigm. EITC är en form av neo-adjuvant kemoterapi som
kan lindra endobronkial tumörobstruktion utan skadliga toxiska biverkningar
. Denna förbättrade neoadjuvanta behandlingsstrategi för steg IIIA&B
bronkialkarcinom som åtföljer NSCL-cancer granskas här.
Sökord: Lungcancer, Bronkial obstruktion, Bronkoskopi,
Endobronkial intratumoral kemoterapi
Löpande titel: Bronkoskopisk intratumoral kemoterapi för stadium III A&B
lungcancer med luftvägsobstruktion
1- INTRODUKTION
Mer än 1 miljon fall av lungcancer diagnostiseras över hela världen varje
år [1], varav cirka 80 % är icke-småcellig typ [2],
som omfattar skivepitelcancer, adenokarcinom och storcelliga
karcinom).
Många patienter diagnostiseras först med avancerad sjukdom och 5-års
överlevnad för alla stadier av sjukdomen är endast cirka 14 % [3]. Kirurgi anses
allmänt som det bästa behandlingsalternativet, men i endast cirka 25 % av
icke-småcellig lungcancer (NSCLC) är tumörer lämpliga för potentiellt
kurativ resektion [4]. Ytterligare 20 % av patienterna med lokalt avancerad
sjukdom genomgår radikal thorax strålbehandling. De återstående patienterna,
med sent stadium eller metastaserande sjukdom, ges vanligtvis endast palliativ
behandling [5]
1.1 Tumörundergrupper enligt egenskaper som påverkar prognos
I stadium III lungcancer är de viktigaste faktorerna som påverkar prognosen
: 1-graden av mediastinal lymfkörtelinblandning; och två omfattning av
endobronkialt engagemang:
1. Undergruppering av tumörer efter omfattningen av mediastinum
lymfkörtelengagemang
Patienter med positiva mediastinala lymfkörtlar utgör den största undergruppen
inom stadium IIIA NSCLC. Även inom sådana undergrupper är utfallen
inte enhetliga bland patienter eftersom det har visat sig att volymen eller
omfattningen av nodalsjukdom också har prognostisk betydelse [6-8]. Patienter med
låg volym eller mikroskopisk mediastinal nodal involvering har en femårig
överlevnad på 25–40 % när de behandlas enbart med kirurgisk resektion, medan
samma behandling hos patienter med makroskopiska N2-metastaser resulterar i
mindre än 10 % 5-års överlevnad. [6-8]. På liknande sätt, överlevnad i en T4-tumör med
N0, N1, N2 nodal involverad vement bör vara annorlunda än i T4-tumör med N3
nodal engagemang även om båda undergrupperna är indelade i IIIB
kategorin.
2. Undergruppering av tumörer efter lokalisering inuti luftvägarna
Tumörens placering inuti luftvägslumen är också en mycket viktig
faktor i bedömningen av TNM-stadieindelning, prognos och resultat av
behandling. Tyvärr tas de ogynnsamma effekterna av endobronkial tumör
lokalisering sällan med i beräkningen vid beslut om terapeutiska
strategier och bedömning av resultat. Faktum är att det har visats i
flera studier att de komplikationer som genereras av luftvägsobstruktion
ofta förvirrar korrekt prognostisk bedömning och därför kan påverka kvaliteten negativt
patientens liv. I synnerhet kan infektiösa
komplikationer och försämring av lungfunktionen orsakad av
ocklusion av luftvägar utgöra ett problem för framgångsrik användning av
konventionella behandlingar [9 -11].
Effektiviteten av traditionella behandlingsmetoder som strålbehandling eller
systemisk intravenös kemoterapi på endobronkiala tumörer som orsakar
obstruktion är begränsad [12- 13] . Flera studier har dock
visat att avlägsnande av endobronkial tumörobstruktion genom
interventionella bronkoskopiska procedurer kan vara snabbt effektivt och
utan signifikant risk (mortalitet ≪ 0,5 %). Detta åtföljs av
förbättring av livskvalitet och förlängd överlevnad i kombination
med traditionella behandlingsmetoder som strålbehandling eller systemisk
intravenös kemoterapi [14 , 15, 16].
Syftet med denna artikel är att överväga de stora multimodalitetsstudier som
har hjälpt till att definiera den nuvarande standarden för vården för den specifika sjukdomen
undergrupper av stadium III NSCLC med luftvägsocklusion, och för att även tillhandahålla en
strategisk grund för pågående och framtida forskningsinitiativ.
2. UNDERGRUPPER AV STEG IIIA OCH IIIB NSCLC
ENLIGT PLACERING OCH STORA TUMÖR
I LUFTVÄGSLUMEN
2.1 Det internationella TNM-inställningssystemet
p>För patienter w NSC lungcancer, den anatomiska omfattningen av sjukdomen
kommer att vägleda behandlingen och prognosen och kan därigenom påverka
överlevnaden. Icke-småcellig lungcancer är rutinmässigt iscensatt med hjälp av
International Staging System; TNM-systemet ("T" för omfattningen av primär
tumör, "N" för regional lymfkörtelpåverkan och "M" för metastaser)
Enligt detta TNM-stadiesystem omfattning och situation för primära
tumörer i luftvägslumen kategoriseras inte som en distinkt undergrupp [17,
18]. Studier har dock visat att den korrekta utvärderingen av
behandlingsstrategier för förbättrad överlevnad påverkas signifikant av
placeringen av tumören i luftvägslumen och graden av
obstruktion [14, 15, 19].
Vår kliniska erfarenhet visar att hos patienter med stadium III A&B graden av
endobronkial involvering av primärtumören, oavsett andra
sjukdomsegenskaper, påverkar överlevnaden avsevärt och är en av de
viktigaste faktorerna att beakta vid förskrivning av behandling
modaliteter och utvärdering av resultat [20, 21]. Vi tror därför att det kan
vara till stor hjälp att beskriva en distinkt undergrupp av patienter i
internationella klassificeringsstadiesystemet som inkluderar en
beskrivning av lokalisering av bronkial involvering av den primära
tumören. I denna undergruppering hålls TNM-deskriptorerna som
samma som definierats i det internationella systemet [17], men en extra
deskriptor bör läggas till för att definiera platsen och omfattningen av en
primär tumör i luftvägslumen.
2.2 Fördelen med att undergruppera tumörer efter luftvägarna
engagemang
För en NSCLC-patient vars tumör är iscensatt enligt det internationella
Staging System som T3 eller T4 (eftersom tumörens lokalisering är i luftvägarna
oavsett andra sjukdomsegenskaper), blir stadieindelningen III A eller
III B. Men den här patienten kan ha nodal inblandning som N0, N1 eller N2 eller en
isolerad tumör på 1 cm i lungparenkymet. Därför är prognosen och
terapeutisk strategi för behandling av tumören som ligger i th e luftvägarna kanske inte
analyseras adekvat. Kort sagt, för korrekt planering av en behandling
Strategi hos patienter i stadiet "III A&B", oavsett annan sjukdom
karakteristika, den specifika effekten av tumörlokaliseringen i luftvägarna
bör övervägas. Utöver nuvarande NSSLC-stadieindelning skulle därför en
ytterligare faktor (som "T-luftvägar" ) vara till hjälp för att visa
status för tumören "T" i luftvägarna.
3. BRONKOSKOPISK INTRATUMORAL KEMOTERAPI
3.1 Endobronkial intratumoral kemoterapi (EITC)
Endobronkial intratumoral kemoterapi (EITC) är en relativt ny
procedur för behandling av lungcancer. Denna procedur involverar direkt
injektion av konventionella cancerläkemedel i tumörvävnad genom ett flexibelt
bronkoskop med hjälp av en nålkateter. Konceptet och tekniken
har beskrivits i detalj i tidigare publicerade artiklar [35-37]. Vår
tyngdpunkt i detta dokument ligger på den potentiella fördelen för användningen av EITC som
neoadjuvant ingrepp före operation eller extern strålbehandling för stadium
III A&B NSCLC presenterar patienter med endobronkiala tumörer.
3.2 EITC-procedur
För intratumoral kemoterapi har olika godkända cancerläkemedel använts
inkluderande 5-FU, mitoxantron, metotrexat, och cisplatin. Cisplatin
har använts i våra senaste EITC-studier för att behandla NSCL-cancerpatienter och
administreras i lösning som finns tillgänglig på sjukhusapotek för intra-
venös läkemedel leverans [35-37]. Cisplatin kan injiceras i en tumörmassa
med en koncentration av 0,5 - 4 mg/ml vid en volym av 0,5-1 ml läkemedel
lösning som injiceras för varje cc tumörvolym . Den totala dosen levereras
genom flera injektioner på flera olika ställen på tumörmassan. Vanligtvis ges
0,5-2 mg cisplatin vid varje injektionsställe. Även om
totaldosen av cisplatin som tillförs genom intratumoral injektion baseras på
uppskattad totalvolym av tumörmassan, är den maximala totala dosen
vanligtvis inte mer än 60 mg cisplatin tillfört vid varje IT-injektion
session. EITC-terapiregimen består av
Läs: 0
