Introduktion
Cachexia är ett ord av grekiskt ursprung, som kommer från "kakos" (dåligt) och "hexis" (tillstånd). Idag används det i litteraturen för att betyda allvarlig viktminskning på grund av hunger eller sjukdom. Det uttrycks kvantitativt när BMI är <18,5 kg/m2. Under de senaste livshotande sjukdomarna (cancer, AIDS, KOL, multiorganskada) anses >6 % viktminskning åtföljd av ett hyperkataboliskt tillstånd under de senaste 6 månaderna anses som kakexi.
Cancer och Kakexi
De huvudsakliga problemen som cancerpatienter uttrycker vid tidpunkten för applicering är svaghet-trötthet, smärta, viktminskning, aptitlöshet, illamående-kräkningar och andnöd. Dessa beror på ett antal faktorer som produceras av tumören själv och kroppen, förutom den hyperkatabola processen som skapas av tumören. Viktminskning sker i 30-80 % av cancerfallen under sjukdomsförloppet (Inui A., CA Cancer J Clin., 2002). Mängden viktminskning och utvecklingens varaktighet varierar beroende på den påverkade vävnaden, tumörtyp, storlek och spridningshastighet. Viktminskning är mycket snabb i mag- och bukspottkörteltumörer. Patienten upplever vanligtvis extrem viktminskning i framskridet stadium. Dessa följs av lung-, prostata- och kolontumörer. Sjukdomsstadiet är parallellt med viktminskning.
Proteolysutlösande faktor och lipidmobiliserande faktor som frisätts av tumörceller orsakar överdriven muskeldestruktion och lipolys i den hyperkatabola processen, som översyntetiseras av kroppen. Cytokiner (TNF-alfa, IL-1, IL-6) bidrar till detta (Figur 1). En korrelation har upptäckts mellan IL-6-nivå och sjukdomsstadium, akutfassvar och undernäringsstatus i lungcancerfall (Martín F. et.al., Cytokine. 1999). Ett samband har hittats mellan TNF-alfa, reducerade syreprodukter, minskade glutation- och vitamin E-nivåer och utvecklingen av anorexi-kakexisyndrom (Fortunati N. et al., Oncol Rep. 2007). Cirkulerande TNF-nivåer visade sig vara högre och serumalbumin- och IGF-1-nivåer visade sig vara lägre hos de med >10 % viktminskning jämfört med andra (Simons JP, et al., Clin Sci (Lond). 1999). Ett samband mellan anorexi-kakexisyndrom och PTHrP-nivåer har fastställts, och man har förstått att när PTHrP neutraliseras upphör viktminskningen och viktökning sker. (Iguchi H, et al., Int J Cancer. 2001). Liksom hos normala individer, när behovet av energi ökar, används initialt glukosförråd och när förråden töms inleds glukoscykeln med proteolys och lipolys (glukoneogenes) och muskelnedbrytning och viktminskning sker. Medan serumnivåerna av CRP, fibrinogen, alfa-1 antitrypsin och ceruloplasmin ökar, minskar albumin, prealbumin och transferrin. Medan leptin, syntetiserat från kroppsfettvävnader, orsakar en minskad aptit och en ökning av energiförbrukningen i vila, har ghrelin, syntetiserat i mag-tarmsystemet, motsatt effekt. Dessa två peptider verkar genom sina receptorer på hypotalamus. Det föreslås att resistens utvecklas på hypotalamisk receptornivå hos cancerpatienter, så att det inte finns någon ökning av aptiten som svar på det ökade energibehovet.
Viktminskning hos cancerpatienter En av de viktigaste orsakerna till viktminskning är ett minskat födointag. Många faktorer orsakar detta; aptitlöshet (tumörbörda, behandling, depression), tidig mättnadskänsla (GIS), andra GIS-symtom (illamående, kräkningar), odynofagi (mokosit, svamp/viral esofagit), muntorrhet, dysfagi, svårigheter att tugga, oförmåga att tillgång till mat som ett resultat av minskade dagliga aktiviteter, smärta och försämrad livskvalitet. Särskilt i tumörer som involverar mag-tarmsystemet kan aptitförlust uppstå som ett resultat av dålig munhygien, förlust av tänder, utrymmesupptagande lesioner och biverkningar som uppstår under sjukdomsförloppet eller på grund av den behandling som används (akut strålbehandling /kroniska effekter, kemoterapi-mukosit). Å andra sidan, trots de första artiklarna om ett ökat dagligt energibehov, bekräftade inte efterföljande studier denna information. Det finns inga definitiva bevis för att viloenergibehovet ökar hos cancerpatienter jämfört med friska individer. I en studie jämfördes viloenergiförbrukning i cancerfall med och utan viktminskning och ingen skillnad hittades (Johnson G, et al., Nutrition, 2008) Medan viloenergiförbrukningen (RET) för fall med GI-cancer och friska individer visade sig vara lika, dessa värden visade sig vara liknande i fall med bukspottkörtel och lungcancer. Det har visat sig att det kan öka. Det visade sig dock att den totala energiförbrukningen var lägre än för friska individer. är. Det har fastställts att det finns en minskning av IET efter kemoterapi och/eller kirurgisk resektion hos patienter med småcellig lungcancer. Å andra sidan fann Heber och kollegor att IET-värdena för icke-kaketiska lungcancerfall låg på nivåer som förväntas hos friska individer, men de underströk i sina kommentarer att även normala värden hos dessa patienter kan indikera ett hypermetaboliskt tillstånd (Heber D, et al., Cancer Res, 1996.) p>
Cancer orsakar vissa förändringar i kolhydrat-, lipid- och proteinmetabolismen. Med minskningen av insulinkänsligheten utvecklas försämrad glukostolerans, glukoneogenesen ökar och serumlaktatnivån ökar. Lipolysen ökar och serumtriglyceridnivåerna ökar och lipoproteinlipasaktiviteten kan minska. Proteolysinducerande faktor, som utsöndras överdrivet genom ubiquitin-proteasomvägen, orsakar överdriven proteinnedbrytning, vilket resulterar i en negativ kvävebalans (Camps C, et al., Support Care Cancer, 2006).
Moder för cancerbehandling kan också orsaka kakexi. Undernäring utvecklas som ett resultat av förändringar som inträffar i den akuta eller kroniska perioden efter strålbehandling, särskilt när det gäller huvud- och halsregionen. Diarré, malabsorption, stenos och fistel kan utvecklas vid strålbehandlingsapplikationer i buken. Kirurgisk resektion kan orsaka sekundär malabsorption. Pankreatisk exokrin och endokrin insufficiens kan uppstå som ett resultat av pankreaskirurgi. Undernäring kan utvecklas på grund av biverkningar av kemoterapeutiska läkemedel som används hos dessa patienter. Vinkristin, cisplatin och etoposid, som är läkemedel som används vid småcellig lungcancer, kan orsaka undernäring genom att orsaka elektrolytobalans (cisplatin) sekundärt till illamående och kräkningar, levertoxicitet och njurtubulopati. Vid icke-småcellig lungcancer kan cisplatin och docetaxel orsaka undernäring av liknande skäl.
Diagnos
Anorexi-kakexisyndrom bör övervägas och behandlas snabbt i närvaro av kliniska fynd hos cancerpatienter (Figur 2). Ännu viktigare är att undernäring bör upptäckas långt innan patienten når detta tillstånd, och screening bör till och med utföras för att identifiera patienter med näringsrisk. Nutritionsscreening NRS-2002 (Nutrition Risk Screening) kan göras med ett poängsystem (Kondrup J, et al., Clin Nutr, 2003) (Figur 3). Patientens ålder, näringsstatus och kliniska sjukdomsdiagnoser poängsätts. Om totalpoängen är ≥3 finns det en näringsrisk. När risken för undernäring upptäcks kan näringsstatus utvärderas med ett mer detaljerat test som Subjective Global Assessment. Det finns data om att plasmaprealbuminnivåer kan användas vid utvärdering av undernäring. Eftersom dess plasmahalveringstid är 2-3 dagar, ger den viktig information om mängden mat som konsumerats nyligen. Prealbuminnivåer över 0,17 g/dl anses vara normalt, mellan 0,17-0,10 g/dl anses vara en ökad risk och <0,10 g/dl anses vara en allvarlig undernäringsrisk. Å andra sidan kan kliniska tillstånd som olika kroniska sjukdomar, akuta inflammatoriska händelser, infektioner och trauma som orsakar en akut fasreaktion minska plasmanivåerna (Myron JA, et al., Clin Chem Lab Med, 2007 & Shenkin A, Clin Chem , 2006). Av denna anledning bör den utvärderas tillsammans med andra akutfasreaktanter och användas i uppföljningsfasen under behandling av undernäring snarare än vid diagnos.
Behandling
Näringsstöd Hos patienter som ska behandlas beräknas först det dagliga energibehovet. För detta ändamål beräknas energiförbrukningen i vila objektivt (baserat på O2-förbrukning) med hjälp av beräkningsmetoden (Harris Benedict Formula + Stress Factor + Activity Factor) (Figur 4) eller indirekt kalorimetri. Lämplig tilläggsprodukt och administreringssätt väljs i enlighet med kaloribehov och aktuellt kliniskt tillstånd (Figur 5). I de fall det inte är möjligt att äta oralt eller enteralt eller om mängden enteral produkt är otillräcklig i mer än 7 dagar, tillämpas parenteral näringsstödsbehandling. Som ett resultat ger det att nå det dagliga kalorimålet en signifikant ökning av patienternas överlevnadstid (Bozzetti F, et al., Clin Nutr, 2009). Utöver detta kan möjligheten till oralt intag ökas med behandlingar (munvård, antiemetika, smärtstillande, antibiotika, antidepressiva) för de symtom och humörstörningar som är vanliga i cancerfall (Figur 5). Komplettera produkt; standardprodukter, energiprodukter, högprotein, MCT (mellankedjade triglycerider), produkter innehållande glutamin och produkter med immunnäring (ω-3 FA, RNA och arginin) väljs från. Andra stödjande behandlingar inkluderar metoklopramid, 5-HT3-antagonister, cyproheptadin, kortikosteroider, megestrolacetat (gestagen) och cannabinoid (dronabinol). Som ett resultat av forskning gjord under senare år nämns nya behandlingsalternativ; Makrolidantibiotika, cytokininhibitorer, talidomid och pentoxifyllin. I en genomgång av mer än 50 studier på detta ämne de senaste åren konstaterades att steroider och progestiner ger ett betydande bidrag till behandlingen av anorexi (Yavuzsen T, et al., J Clin Oncol, 2005). I en studie utförd med en lungcancermusmodell visade sig melanokortin-4-receptorantagonister stoppa tumörinducerad kakexi (Chen C, et al., Bioorg Med Chem, 2008). I en annan studie upptäcktes viktökning och en minskning av det akuta fassvaret hos patienter som enbart fick ω-3 FA och ω-3 FA+celecoxib, och detta svar var mer uttalat i gruppen som fick ω-3 FA+celecoxib (Cerchietti LC, et al., Nutr Cancer, 2007). Aptitökning uppnåddes hos 95 % av patienterna med oralt megestrolacetat under två veckor (Tomiska M, et al., Neoplasma, 2003). Glutamin, en av immunnäringsprodukterna, är känd för att användas i lymfocytproliferation och cytokinsyntes i lymfocyter och makrofager, samt att vara ett energisubstrat för immunsystemets celler. Förutom dessa används det i DNA- och RNA-syntes, undertrycker produktionen av IL-8 och TNF, ökar makrofagernas fagocytosförmåga, ökar syntesen av antiinflammatoriska faktorer (IL-10), spelar en roll i organismens svar på oxidativ stress och bidrar till att upprätthålla integriteten av tarmslemhinnan. I sin brist accelererar muskelnedbrytningen, immunmodulationen försämras och omfattande organskador uppstår i närvaro av stress. En annan immunnäringsprodukt är arginin. Det finns fortfarande oklara uppgifter om dess användning i cancerfall.
Läs: 0
